amerika'daki her şey olduğu gibi sağlık sigortası da eyaletten eyalete değişen bir şeydir. zamanında obamacare getirildiğinde en büyük amaç eyaletler arasındaki farkı mümkün olduğunca azaltıp ülke boyunca benzer, standart ve ortak bir sağlık sistemine ulaşmaktı ama bunun ne kadar başarılı olduğu tartışılır.

öncelikle şunu söyleyeyim amerika'ya green card yoluyla veya başka bir şekilde geldiyseniz ülkeye adımınızı atar atmaz ilk yapacağınız şey sağlık sigortası almak olmalıdır

bunun kesinlikle şakası yok. sağlık sigortanız yoksa bir ambulansın sizi alıp bir sokak ötedeki hastaneye götürmesi 2 bin dolar, acil serviste size basit bir pansuman yapılması 800 dolar, basit bir doktor ziyareti 400 dolar gibi fiyatlar çekebilirler. bu rakamların ayrıntısına girmeyeceğim ama bu rakamlar abartma değil. biz türklerde genelde "bana bir şey olmaz" zihniyeti olur ama bu konuda risk almaya değmez. şahsen 15 senedir hiç doktora gitmeme rağmen sigortam var çünkü yarın ne olacağı belli olmaz. sırf hava değişiminden dolayı uçaktan iner inmez hasta olan ve doktora gitmek zorunda kalan ve ayağının tozuyla binlerce dolar zarara giren insanlar var.

yine de çok karamsar olmamak lazım. son istatistiklere göre amerikalıların %92'sinin sağlık sigortası mevcut. obamacare öncesi bu rakam %84'tu ve obamacare sayesinde sigortasızların oranı %16'dan %8'e düştü. bu oran almanya ve ingiltere'deki sigortalı oranının biraz daha altında ama obamacare sonrası arada çok fazla fark kalmadı.

yukarıda bahsettiğim gibi amerika'daki sağlık sistemi eyaletten eyalete değişiyor

sağlık sistemi olarak iskandinav modelini birebir uygulayan oregon, washington, minnesota, california gibi eyaletler olduğu gibi, tam tersi model uygulayan alabama, teksas gibi eyaletler de mevcut. mesela her zamanki gibi oregon'u örnek vereyim. geçen sene geçen bir kanunla "oregon health plan" adında bir sağlık sigorta sistemine geçildi. buna göre aylık 1400 doların altında geliri olan tekil kişiler, 1600 doların altında geliri olan çiftler veya 2800 doların altında geliri olan çocuklu aileler tamamen ücretsiz bir sağlık sigortasına sahip olabiliyor. bu iskandinav modelinin birebir uygulamasıdır. bu sistemdeki sağlık sigortası hemen hemen akla gelecek tüm tıbbi durumları karşılamaktadır (doğum yapmak, uyuşturucu tedavisi, psikolojik tedavi, dış sağlığı dahil oldukça kapsamlı bir sigorta).

bu konuda her eyalet oregon kadar cömert değil ama california'da da aşağı yukarı benzer bir sistem var. hatta california'daki birazcık daha cömert çünkü oregon'daki sigortadan faydalanabilmek için en az green card veya vatandaş olmanız gerekirken california'da kaçak göçmen olup sağlık sigortasından faydalanan insanlar var.

yine de eyaletlerin kendi sağlık sigortası çok az kişiyi kapsıyor. amerika'daki sigortalıların büyük çoğunluğu (yaklaşık %60) çalıştıkları şirket tarafından sigortalanmaktadır. her şirketin sigorta politikası ve ücretleri farklı olduğu için burada tam bir birlik sağlanabilmiş değil. mesela nike'ın çalışanlarına sağladığı sigorta ile intel'in çalışanlarına sağladığı sigorta arasında farklar mevcut. genelde büyük ve kurumsal firmaların sigortaları daha kapsamlı ve daha ucuz oluyor. şirketlerin sağladığı sigorta çalışanın ailesi ve çocuklarını da kapsarken ücret bedava ile ayda 500-600 dolar arasında değişiyor. kişisel bir örnek olması açısından: şu anda çalıştığım şirkette kendim ve eşimi kapsayan sağlık sigortası için hiç para ödemiyorum ama önceki şirkette sırf kendi sigortam için ayda 200 dolar ödüyordum.

bunun dışında 65 yaşının üzerindeki tüm vatandaşlar, engelliler, federal devlet için çalışan memurlar ve askerler federal devlet tarafından sigortalanmaktadır ve bu kişilerin sigorta masraflarını sosyal sigortalar kurumu (gılıçdar batırdı hep) ödemektedir. 65 yaşının üzerindeki tüm vatandaşlar ssk'dan emekli olduğu için sağlık masraflarını da ssk öderken kalıcı olarak engelli olan vatandaşlar da aynı kapsama giriyor. bu kişiler aynı zamanda bazı eyaletlerde de ek sigortalardan faydalanabiliyorlar.

peki obamacare nerede devreye giriyor?

diyelim ki 65 yaşının altındasınız, bilinen bir engeliniz yok, çalıştığınız şirket size sigorta sağlamıyor, geliriniz sigorta satın almaya yetmiyor ve oregon gibi iskandinav sistemini benimsemiş bir eyalette yaşamıyorsunuz. bu durumda obamacare'in sisteminden indirimli olarak kendi özel sigortanızı satın alabiliyorsunuz. obamacare öncesi bu durumdakiler için sigorta poliçesi almak çok pahalıydı ama obamacare ile bu ücret biraz daha indi ama obamacare'in asıl faydası bu olmadı. obamacare öncesi sigorta şirketleri kanser, şeker, kalp hastalığı gibi masraflı bir hastalığınız varsa sizi sisteme kabul etmemezlik yapabiliyordu ama artık bu yasaklandı. sigorta şirketleri artık hangi hastalığınız olursa olsun sizi kabul etmek zorundalar (trump bunu değiştirmek istemişti ama kendi partisi bile karşı çıktı).

her şeye rağmen sigortası olmayan %8'lik kesim büyük bir risk alıyor.

sigortanız yokken doktora gittiğinizde en basit bir işlem bile yüzlerce, hatta binlerce dolar tutabiliyor. bunun da birkaç sebebi var

1) bir hastanenin acil servisine gittiğinizde ne olursa olsun sizi kabul etmek ve size ilk müdaheleyi yapmak zorundalar. yanınızda bir kimlik olmasa ve paranız olmasa bile bu hastanelerin kanuni zorunluluğu. bu yüzden evsizler ve kaçak göçmenler genelde acil bir durum olduğunda doktora gidip acil serviste takılıyorlar. bunlar ücret ödemediği için kabak ödeyenlerin başına patlıyor çünkü hastane herkesin masrafını ödeyenlerden çıkartmaya çalışıyor.

2) acil servisler sadece acil durumlar için olduğundan hastaneler acil servis kullanımını azaltmak istiyorlar ve bunu ücretleri yüksek tutarak yapıyorlar. kanunen gelen kimseyi geri çeviremedikleri için her başı ağrıyan veya burnu akanın acil serviste olmasını istemiyorlar ve fiyatları caydırıcı bir güç olarak kullanıyorlar.

3) abd'de tıp okumak aşırı derecede pahalı olduğu için doktorlar 200-300 bin gibi borçlarla mezun oluyor ve ayda birkaç bin dolar öğrenci kredisi ödedikleri için bu rakamı müşteriye yansıtıyorlar.

4) doktorlar yanlış tedavi uygulayıp hastaya bir zarar verirlerse hastanın mahkemeye gitme ve çok ciddi oranda tazminat isteme hakkı oluyor (malpractice). doktorlar bu ihtimale karşı özel bir sigorta satın alıyorlar ve bu da her ay binlerce dolar tutuyor. sonunda doktor mahkemeye verilirse tazminatı sigorta şirketi ödüyor. bunun parası da müşteriye yansıtılıyor.

5) hemşireden hasta bakıcıya kadar sağlık personelinin maaşları oldukça yüksek ve dünya standartlarının üzerinde olduğu için bu da fiyatlara yansıyor. abd'de bir hemşirenin yıllık 100 bin dolar ve üzerinde kazanması hiç de nadir değil.

6) ilaç firmaları genelde paralarını batı ülkelerinden çıkartırlar. mesela abd ve avrupa'da 5-10 bin dolar tutan bir ilaç aynı marka ve aynı şirket tarafından satılmasına rağmen çin veya hindistan'da 50-60 dolara kadar düşebiliyor. mesela abd'de 85 bin dolar tutan bir ilaç hindistan'da 500 dolara sattığı için birçok amerikalı hindistan'a gidip ilacı oradan alıyor (link). genelde ilaç firmaları ar-ge masrafların batı ülkelerindeki ilaç satışlarından çıkartırken diğer ülkelere maliyetin çok az üzerine ilaç satarlar. özellikle bu konu çok ilginç ve bu konuda yazılan bir sürü makale ve kitap var. ilaç firmaları abd'de ve avrupa'da satış yaparken en büyük masraf kalemleri olan ar-ge'yi fiyata ekliyor ama asya ülkelerinde sadece ilacın fabrika üretim masrafları sayılıyor.

7) tüm batı ülkelerinde olduğu gibi abd'de de nüfus gittikçe yaşlanıyor ve sağlık hizmetlerine olan talep artıyor. amerikalıların ekseriyeti sağlığına dikkat etmediği, fazla egzersiz yapmadığı ve sağlıksız beslendiği gerçekleriyle de yüzleşince ülkede yeterince sağlık personeli yok. talep arza göre kat kat fazla olunca da sağlık hizmetleri daha pahalı oluyor (serbest piyasa ekonomisi).

8) hastanelerin, medikal ofislerin ve kullanılan yüksek teknolojili makinelerin kirası inanılmaz derecede yüksek ve bu da müşteriye yansıtılıyor.

bazı durumlarda sağlık masraflarınızı sağlık sigortanız dışındaki kaynaklar da ödeyebiliyor. örneğin trafik kazası geçirdiğinizde hastane masraflarınızı araba sigortanız karşılar. işyerinde kaza geçirip sakatlandığınızda masraflarınızı şirketiniz çeker. eve hırsız gelip sizi yaralasa hastane masraflarını ev sigortanız çeker. yine de sağlık sigortası çok önemlidir ve buradaki hayatın olmazsa olmazlarındandır. sakın ihmal etmeyin.

aslında sigorta konusu oldukça karmaşık

bunun deductible'ı var, out of pocket'ı var, out of network goygoyu var, bunların hepsinden bahsetmeye kalkarsam yazı çok uzayacağı için bahsetmiyorum ama mevzu burada bahsettiğimden daha komplike. bazı durumlar oluyor, sağlık sigortanız olduğu halde sağlık masraflarına bir araba dolusu para dökmeniz gerekiyor. bu yüzden sigortanın şartlarını, nerede nasıl geçtiğini de iyice incelemek gerekiyor.

amerika iyidir, hoştur, fırsatlar ülkesidir, bazı yerleri cennet gibidir (örneğin oregon) de kendi hakkınızı kendiniz aramanız ve her şeyi en ince ayrıntısına kadar irdelemeniz gerekiyor yoksa bu ülke insanı kağıt gibi öğütür. her şeyden önemlisi sağlık giderlerini kısmanın en iyi yolu yediğine içtiğine dikkat etmek, sağlığına özen göstermek, sinirden stresten uzak durmak, havası suyu temiz bir yerde yaşamak, egzersiz yapmak gibi şeyler geliyor. örnek olarak söylüyorum, gidip daha ucuz diye kalitesiz, junk food veya fast food tüketip sonra doktora binlerce dolar bayılacağıma biraz daha organik, kaliteli beslenip doktor masraflarını kısabilirim mesela. hayatta yapılan yatırımlar içinde insanın kendi sağlığına yapacağı yatırım gibisi yoktur çünkü istediğin kadar mal mülk topla, onları zevkle ve afiyetle yiyebileceğin sağlığın yoksa ne yapabilirsin ki?

şu anda bu yazıyı okuyan herkes nefes alıp veriyor. bunu hiç düşünmeden, aklımıza bile gelmeden yapıyoruz. nefes alıyoruz, nefes veriyoruz. hiç düşünmüyoruz ama 2-3 gün hasta olsak, boğazımız veya burnumuz tıkalı olsa rahat rahat nefes almanın aslında ne kadar lezzetli ve keyifli bir şey olduğunu anlıyoruz. hastalık geçer geçmez "oh be dünya varmış" diyoruz, aradan birkaç gün geçince yine unutuyoruz çünkü insan bir şeyi kaybetmeden kıymetini anlamıyor. şimdi bu yazıyı okuyanlara bir sözüm var, derin bir nefes alın, sonra bırakın, sonra yeniden nefes alın, şimdi de bunun ne kadar keyifli olduğunu ama aslında hiç kıymetini bilmediğimizi düşünün.

ha diyeceksiniz ki "sen oregon'un tertemiz taptaze yemyeşil havasını nefes çekiyorsun, tabii keyif alırsın". onun yeri ayrı. nefes her yerde nefestir.

neyse, yukarıda dediğim gibi abd'de sağlık sisteminden vergi sistemine, eğitim sisteminden çevreyi koruma kanunlarına kadar her şey eyaletlere bırakılmış. bu yüzden eyaletinizi de iyi seçmek önemli. yine yukarıda söylediğim gibi bazı eyaletler sağlık sisteminde iskandinav modelini benimsiyor ama bu eyaletler vergilendirmede de iskandinav modelini benimsiyor. mesela teksas'ta yaşayıp yılda 100 bin dolar kazanan biri 28 bin dolar gelir vergisi öderken california'da yaşayan ve yılda 100 bin dolar kazanan biri yılda 38 bin dolar gelir vergisi ödeyecektir. sonuçta iskandinav ülkelerinde de bedava sağlık hizmeti olmakla beraber gelir vergilerinin oranları %50'nin üzerine çıkabilmektedir (mesela isveç'te gelir vergisi %62'ye kadar çıkabilmektedir). kısaca dünyanın hiçbir yerinde bedava sağlık hizmeti diye bir şeyden söz etmek mümkün değildir çünkü bunların parası halktan o veya bu şekilde çıkmaktadır.

yine de abd gibi dünya tarihinin gelmiş geçmiş en varlıklı ve zengin ülkesine vatandaşlarının doktora gidemediği için veya ilaçsızlıktan dolayı ölmesi yakışmıyor. ideal olan bunun hiç olmaması, ülkenin %100'unun (kaçak göçmenler de dahil) sigortalı olmasıdır. umarım bir gün o da olur.