Maden Kazaları Neden Gerçekleşir? Önlemek İçin Neler Yapılmalıdır?
son maden kazası haberini aldıktan sonra "bu kazalar neden oluyor?" diye düşünmek, "önlemek mümkün mü?" diye sormak, üzülmek ve instagram'da hikayeler kısmına baş sağlığı mesajı yazmak dışında "ne yapabilirim" diye düşündüm ve konuyu araştırmaya karar verdim.
dünyanın en büyük kömür üretici ve tüketici ülkesi çin. bu yüzden kömür madenciliği ile ilgili çin'de yapılan araştırmaları taradım. gidenlerin yeri dolmayacak olsa da kim bilir belki yeni kazaların önüne geçmeye bir parça katkı sağlar umuduyla çinde meydana gelen bir kömür madeni kazasının detaylı analizini sizinle paylaşmak istedim. kim bilir... belki bundan almamız gereken dersler vardır.
kömür madenlerinde gerçekleşen patlamalar temel olarak iki kökenden kaynaklanır
metan gazı patlamaları (evlerimizde yaktığımız doğal gazın ana birleşenlerinden biri) ve kömür tozu patlamaları.
metan gazı kömür üretimi sürecinde bir yan ürün olarak ortaya çıkar. abd kökenli araştırmalarda 1 ton kömür üretirken ortalama 17 metre küp metan gazı ortaya çıktığını ortaya koymuşlar. ortamdaki metan gazı konsantrasyonu %5-15 arasında ise yanma ve patlama riski meydana gelir. %9.5'luk konsantrasyon en tehlikeli olan karışım oranıdır. ortamdaki oksijen miktarı metanın yanarak patlaması için en uygun miktara bu seviyede ulaşıyor.
metan gazı patladığında ısı üretir. üretilen ısı ortamdaki gazın genleşmesine yol açar. maden alanları dar alanlar olduğu için genleşen hava dağılacak alan bulamadığı için patlama benzeri bir şok dalgası oluşturma gücü, normal bir ortama göre çok daha yüksek olur.
buna ilaveten, madenlerin bir bölümünde metan gazı yanmaya başladığında ortamdaki oksijeni tükettiği ve havayı ısıttığı için kritik eşiğin altındaki %2-3 metan içeren bölümlerde de yangının başlamasına yol açabilir. bu da bir domino etkisi meydana getirir.
kömür madenlerinde en sık gözlenen patlamalar metan gazı patlamalarıdır. fakat en tehlikeli olanlar bunlar değil.
en tehlikeli olanlar kömür tozu patlamalarıdır
zemindeki ve duvarlardaki kömür tozlarının bir bölümü faliyetler sırasında havalanır ve havada asılı olarak bulunur. ama neyseki bu asılı miktar bir patlama oluşturacak yoğunluğa genellikle ulaşmaz.
ama bir metan gazı patlaması sırasında oluşan şok dalgası ve ısı, zemindeki ve duvarlardaki kömür tozlarını havalandırır. eğer çalışma alanında temizliği yapılmamış ve yoğun kömür tozu birikimi varsa bölgesel ve genellikle ciddi yıkıma sebep vermeyecek kimi metan gazı patlamaları bir kömür tozu patlaması için gerekli kritik eşiğin aşılmasına sebep olabilir.
kömür tozları içerdiği yüksek enerji nedeniyle metana göre çok daha fazla ısı ve enerji üretir. ve dar alanda oluşan bu yüksek ısı ve basınç çoook şiddetli patlamalara yol açabilir. patlamanın şiddetinin fazla olması domino etkisiyle yangının ve patlamaların yayılmasını daha da kolaylaştırır.
çözüm?
ortamdaki metan gazı konsantrasyonunu yüzde 1'in altında tutmak. ortamdaki kömür tozu miktarını olabildiğince azaltmak. ısı ve enerji emme özelliği nedeniyle kireç taşı tozu gibi madddelerin sık sık çalışma alanındaki zemine dökülerek olası metan gazı alevlenmelerinin yayılmasını ve patlamaya dönüşmesini önlemek. çalışma alanlarında olası kazaları sınırlandırmak için çalışma alanları arasında güvenlik duvarları ile kapamak vs...
bu söylediğim şeyler kolay ve uygulanabilir tavsiyeler olarak görülüyor. ama hayat güvenlik talimatlarında yazıldığı gibi değildir.
günümüzde ülkemizde dahi kömür madenlerinde metan gazı seviyesi sürekli ölçülüyor ve havalandırma için güçlü donanımlar kullanılıyor. fakat madenlerin girintileri çıkıntıları, havalandırmanın etki gösteremediği lokal cep alanlarında metan gazı seviyesi yükselip kritik eşiği aşabiliyor.
çalışanların kendilerinin güvenlik önlemlerine uymaması, kimi güvenlik araçlarının denetimden denetime kullanılıp günlük hayatta kullanılmaması, arızalanan gaz ölçüm cihazlarının bakım ve onarımının zamanında yapılmaması, havalandır sisteminin tahliye gücünün üzerine kömür üretimi yapılması. kömür üretimi demek 1 ton başına 17 m3 metan demek.
yüklü bir sipariş alınması ve üretim yüzde 40 arttırıldığında havalandırma sistemi bu oranda artamayabiliyor. sayısız sebep, sayısız ihmal bir araya geliyor. ve bir noktada kaza oluşuyor. kaza kömür madenlerinde kaçınılmaz değildir. ama sıklıkla kaçınılamaz ve kaza olur. çünkü insanlar düşünüldüğünün aksine rasyonel canlılar değillerdir. firma sahibi yüklü siparişi teslim etme hırsı ile siparişten elde edeceği karın çok daha fazlasını riske atacak kararlar alabilir. işçiler ek mesai ücreti için güçlerinin üzerinde çalışabilir. yorgunluğun ve iş bitse de gitsek ruh halinin aceleciliği ile dikkatsiz davranabilirler. denetim ekipleri, sahaya gitmek yerine masa başında çay içerken dosya üzerinden denetim yapmayı o sırada eşi ve çocuğu ile ilgili bir sorunu çözmek için telefonla görüşmeyi tercih edebilir. artan enerji fiyatları, ithalatın maliyetinin yükselmesi yerli üretimi teşviğe yol açıp devletin maden firmalarını çok sıkıştırmayalım da adamlar bol üretim yapsın düşüncesine kapılmasına yol açabilir... ve tüm bunlar bir yerde, bir zaman gelir ve bir kazaya yol açar.
peki o zaman ne yapacağız?
kömür madeni kazaları da dahil olmak üzere tüm iş kazalarını bu işin doğasında bu var diyerek kabullenecek miyiz? hayır!
çinli bilim adamı ziqi zhao ve arkadaşları 20'nin üzerindeki maden kazasını incelemişler.
kaza raporlarında kaza sebebi olarak çalışmayan bir fan, dikkatsizlik yapan bir işçi, arızalı bir ölçüm cihazı, maden sahasındaki kimi yapısal kusurlar gibi çeşitli kazalara yol açan kusurların rapor edildiğini görmüş. oysa bir kaza, dikkatsizlik yapan işçi yüzünden olmaz. o işçinin o dikkatsizliği yapmasına izin veren şey iyi bir eğitim almamasıdır. o iyi eğitimi almadan orada çalışmasını sağlayan denetleme mekanizmasının, denetleme mekanizmasının görevini iyi yapmadığını anlamayan bir üst kurumun vs zincirleme hatası ile bu kaza meydana gelmiştir.
ziqi zhoa ve arkadaşları inceledikleri 20'den fazla kaza sonucunda kaza yolu olarak ifade ettikleri bu hatalar zincirine müdahele etmeden kazaların önlenemeyeceğini anlamışlar. kaza yolu zincirinin önlenmesi için çeşitli mekanizmalar var. en bilinenlerinden biri isviçre peyniri modeli:
1990'da james reason, dünyayı isviçre peyniri kaza nedensellik modeliyle tanıştırdı. bu artık çoğu risk modellemesinin temelini oluşturmaktadır. bir kazanın önlenmesi için alınacak önlemlerin her birinde belli ölçüde bir hata payı ve kusur vardır. metan gazı oranını düşürmek için çok güçlü fanlar yaparsın ama bir cepte havalandırmanın etkilenmediği bir alanda metan gazı oranı yükselir ve tam da o anda orada bir yangın başlar.
peynir dilimlerinin her birinde mutlaka bir delik, bir kusur bulunur. fakat dilim sayısı ne kadar fazla olursa kazanın meydana gelmesi için gerekli olan peynirdeki deliklerin aynı anda aynı hizaya gelip bir tünel oluşturma riski o kadar azalır. bunun anlamı şu: maden kazalarını önlemek için maden sahalarını denetleme yapan müfettişlerin denetim sıklığını üç katına çıkarmak yerine, denetim payan müfettişlerin denetim miktarını iki katına çıkarıp müfettişleri denetleyen bir üst kurumun da müfettişleri denetlemesini sağlamak, kaza ihtimalini bir önceki yaklaşımdan daha fazla önler.
çünkü ayda bir yerine haftada bir maden sahası denetlenirse, denetimlerin birçoğu kağıt üzerinde yapılmaya başlanır. oysa maden sahası 15 günde bir denetlenir ama denetleyicilerde ayda bir defa denetlenirse yani ilave bir peynir dilimi eklenirse başarı çok daha yüksek olur. güvenli olmayan koşullar, güvenlik denetimi ve örgütsel davranış arasındaki ilişkileri incelemekte yaygın olarak kullanılan “isviçre peyniri” modeli olarak bilinen epidemiyolojik kaza modeli dışında hata ağacı analizi ve neden-sonuç analizi gibi nispeten basit sistemlerde insan hatasından kaynaklanan kazaları önlemekte işe yarayan diğer teknik yöntemlerdir.
çinli bilim adamları bu yöntemleri detaylı olarak incelemişler ve hiçbirinin kömür madenlerinin güvenliğini sağlamakta yeterince iyi olamayacağını tespit etmişler. bu yüzden yeni bir yöntem geliştirmişler. 24 model isimindeki bu nedensellik modeli, maden kazaları dışında çeşitli kazaların incelenmesi ve tekrarının önlenmesinde kullanılmış. suoxiao doğu yıldızı feribotunun alabora olması, havacılık kazalarına yol açan kişisel ve organizasyonel faktörleri analiz etmek ve gıda işletmelerinde amonyak sızıntısı kaza nedensel faktörlerinin incelenmesi gibi birçok kazanın incelenmesinde kullanılmış.
peki 24 model kaza analizi nasıl çalışıyor?
çin'de her konuda olduğu gibi kaza konusuda öncelikli olarak bir felsefi sorun olarak ele alınmış. size yöntemi uzun uzun anlatmayacağım. bunun yerine çin'de meydana gelen gerçek bir maden kazasını anlatacağım. 5 aralık çarşamba günü (2007) kuzey çin'deki bir kömür madeninde meydana gelen gaz patlamasında 105 kişi öldü. çin'de her yıl kömür madeni kazalarında 5000 binden fazla kişi ölüyor. 1977- 2007 yılları arasında yılda 4800'den az kişinin öldüğü tek bir yıl olmuş. onda da 4796 kişi ölmüş. sadece patlamadan değil, çinde kömür madenlerine muson yağmurları sırasında sel sularının dolması nedeniyle de çok sayıda ölümlü olay meydana geliyor.
bahsettiğim 105 kişinin öldüğü kazada olay şu şekilde gelişmiş
maden sahasında patlayıcı kullanılarak yeni bir saha genişletmesi planlaması yapılmış.
patlatıcıyı kullanacak kişi patlama yapılacak alana dinamitleri yerleştirmiş. ve alandan güvenli biçimde uzaklaştıktan sorna sistemi aktive etmiş. patlama alanı diğer bölümden ayırmak için seyyar güvenlik duvarı ile kapamışlar.
ama alandaki metan gazı miktarını ölçmediği için patlama bir metan gazı patlamasını tetiklemiş. patlama sırasında oluşan lokal göçükten havalanan kömür tozları da alev alınca güvenlik duvarı yıkılmış ve patlama genişleyerek geniş bir alanı etkilemiş. ve 105 kişi ölmüş.
bir patlayıcı uzmanının metan gazı ölçümü yapmadan dinamiti ateşlemesi sahiden çılgınlık... siz istediğiniz kadar madencilikle ilgili harika mevzuat hazırlayın. elinizde metan gazını ölçmeden dinamit patlayacak bir işçiniz varsa o kömür madeninde kaza olur. soruşturma kaza nedeni olarak patlayıcı uzmanının hatası olarak raporlanıp dosya kapatılabilir.
ama işler gerçekten patlayıcı uzmanının umursamaz tavrı yüzünden mi oldu? yoksa başka etmenler de var mı?
model 24 ile ekipler bu kazayı yeniden araştırmışlar.
24 model'in özel tanımı 4 ana adım barındırır
1- güvenli olmayan eylemlerin belirlenmesi
2- güvenli olmayan koşulların belirlenmesi
3- alışılmış davranış nedenlerinin belirlenmesi (en önemli basamak burasıdır. ve bu bölüm 5 alt başlıkta incelenir.
4- güvenlik yönetim sistemi
5- güvenlik kültürü
bahsi geçen kazadaki güvenli olmayan eylem hiç kuşkusuz dinamitin içi metan gazı dolu alanda patlatılmış olmasıdır.
ama araştırma derinleştirilince ek güvenli olmayan eylemlerde bulunmuş.
çin'deki madencilik mevzuatına göre patlayıcı madde kullanımı 3 adımlı kontrol şartına bağlıdır
1. adım patlayıcı depodan çıkmadan önce depo görevlisinin patlama alanındaki gaz ölçümünü bizzat kendisi yapması.
2. adım patlayıcı maden alanına ulaştığında maden sahası koordinatörünün patlama alanının haritasına bakması ve patlayıcı yerleştirilecek sahayı bizzat maden alanındaki ilgili bölüme gidip hem incelemesi, hem de işaretlemesi.
3. adım patlayıcı uzmanı teknikerinin patlayıcı miktarını ve çeşidini patlama gerçekleşmeden önce kontrol etmesi ve patlama alanındaki hacim, patlama gücü ve beklenen yıkım gibi değerleri raporlaması ve patlama sonrasında oluşan yıkımı patlama öncesi planlanan yıkımla karşılaştırması gereklidir.
kanun oldukça güzel. ama bu kaza sonrasın günah keçisi ilan edilen patlayıcıyı yerleştirip ve patlatan kişi dışında başta başta patlayıcıyı depodan çıkmasına izin veren görevli olmak üzere diğer 3 personelde görevini yapmadığı ortaya çıkmıştır.
patlatan kişi ile birlikte bu 3 denetçi toplam 4 kişiden biri işini doğru yapsa muhtemelen kaza gerçekleşmeyecekti. ortamda metan gazının yüksek olduğu fark edilecekti.
kazanın ana suçlusu 4 kişi bu şekilde belirlendi. onlar cezalandırılırsa işler çözülür mü?
hayır. çünkü kazalar söz konusuyla işler çok daha karmaşıktır. bu yüzden kazayı araştıran ekip 2. basamaktaki kusurları araştırmışlar.
güvenli olmayan koşulların belirlenmesi
kömür sahasını işletme hakkına sahip olan şirketin çalışma ve işi gerçekleştirme biçimini incelemişler.
şirket madencilk konusunda yeterli tecrübeye sahip olmadığı için maden iş analizi ve güvenlik kontrol yönetimini çin genelinde maden sahalarına bu konuda hizmet sağlayan ikinci bir şirketten hizmet alımı yöntemi ile gerçekleştirdiğini görmüşler.
maden sahasında çalışan kişiler maaşlarını aldıkları bir şirket var. bir de onların mesai saatlerini düzenleyen, güvenlik tedbirlerini kontrol eden, üretim süreçlerini verimi analiz eden başka bir şirket var. madenin elde ettiği kar ve olası kazadan birincil sorumlu olan firma farklı, madenin güvenliğini sağlamaya çalışan firma farklı. bu iki başlılık, çalışanların güvensiz tercihler yapmasını kolaylaştıran asıl etmen.
düşünün: patron şu kadar ton haftalık kömür üreteceksiniz diye emir veriyor. üretim müdürü bu emiri uygulamak için sahadaki ekip liderlerini he rgün baskı yapıyor. o esnada ülkenin başka eyaletinde aileleri yaşayan elinde dosyaları ile dolaşan farklı bir şirket çalışanları var.
baretini taktın mı?
maskeni taktın mı?
metan gazı ölçtü mü?
hani raporların diye soruyor.
günlük ücreti ödeyen birileri var? birde durmadan şunu raporla bunu yaz diyen birileri?
kimi dinler? hangisini önemsersin?
depo sorumlusu olsan dur patlayıcıyı veremem. burada bekle. ben maden alanına inip bir metan gazı ölçüp geleceğim mi? dersin yoksa "metan gazı"ölçümü yapıldı mı? diye sorup. evet yapıldı yanıtını alıp dosyaya tik atıp geçer misin?
depo sorumlusunun metan gazı ölçümünü yapmayacağını bilen biri daha önce yüzlerce kere patlayıcı yerleştirmiş, ortamdaki kokuyu koklayarak bu işi anlayabildiğine inanmışsa,
ufak tefek metan gazı tutuşmaları olsa da alanı sınırlandıran duvarın işilerin büyümesini önlediğini tecrübe etmişse, bir de ona hadi artık patlat şurayı diyen bir usta başı varsa, öğle yemeğine yetişmesi için acele etmesi gerekiyorsa alanın ölçümünü yapmamış olması çok olası değil midir? demek ki suçlu bu dört kişi değil, şirketin yönetim biçimindeki iki başlılık.
3. aşama: alışılmış davranışlar
çalışma alanı incelendiğinde kanunen yasak olan 9. tür olarak ifade edilen ve yanıcılığı çok yüksek olan bir kömür damarında çalışma yapıldığı görülmüş. bu kömür türü çinde madenciliğin yapılması yasak olan bir kömür türü. çünkü çok yanıcı ve fazla metan gazı üretiyor. ama şirket bu yasağı umursamadan bu alanda çalışma yapmış. havalandırma sisteminin tasarımının kusurlu olduğu gözlenmiş. tasarımdaki kusurun nedeni ise maden sahasının haritası ile maden sahasının kendisinin birbiri ile örtüşmemesiymiş. kağıt üzerinde doğru ama pratikte farklı. maden şirketi çalışma kültürü olarak dosyalarda yazanlar ile gerçekler arasında tutarsızlık olmasını bir iş kültürü haline getirmiş.
sahte ve işlevsel olmayan metan ölçüm cihazları bile bulunmuş. dıştan bakınca metan gazı dedektörü ama içi boş. maliyetleri düşürmek ve üretimi hızlandırmak için bu tarz, kağıt üstünde farklı pratikte farklı çalışma kültürüne sahip bir şirkette çalışanların raporlama ve güvenlik önlemlerini alma konusundaki riskli davranışları birer istisna değil yaygın olan durumun günün birinde bir kazaya yol açmasıdır.
şimdiye kadar bu tarz yüzlerce riskli patlama yapıldı. ama bir çoğu ucuz atlatıldı. ama bu sefer çok yanıcı bir maden damarında çalışıldığı için, belki patlayıcının miktarı iyi hesaplanmadığı için, yetersiz ve kötü tasarlanmış havalandırma sisteminin en işlevsiz alanında bu patlama olduğu için daha önce kıl payı atlatılan kazalar bu sefer atlatılmamış 105 kişinin ölümüne yol açmış.
şimdi bu koşullarda suçlu kim?
metan gazı dolu alanda patlama yapan ahmak işçi mi? maden sahasının para hırsı yüksek şirketi mi?
burada da kalmayıp 4 aşama inceleme yapılmış... güvenlik yönetim sistemindeki kusurlara bakılmış:
maden sahasında açık ve anlaşılır bir güvenlik politikası yokmuş.
tam zamanlı güvenlik ve sağlık ekipleri yokmuş.
eğitim sistemi düzenli değilmiş.
patlatma prosedürleri ve piroteknik yönetim düzenlemeleri yokmuş.
son aşama da ise güvenlik kültürünün yokluğu incelenmiş. inceleme çin'de yapıldığı için güvenlik kültürü yoksunluğu şirket bazında incelenmiş. oysa güvenlik kültürü şirket bazında değil ülke bazında yapılır. bu kazanın olması diğer 4 maddeki kusurların var oluşunun ana sebebi aslında güvenlik kültürü olmaması.
peki neden bu kültür yok?
maden ölümlerinin 4800'den az olduğu 30 yıl içinde ilk kez oldu. ancak buradaki kazaların çoğu küçük, özel ve yasadışı kömür madenlerini içeriyor. hükümet son yıllarda yasadışı madenleri engellemeye çalıştı, ancak yükselen kömür fiyatları ve kömür endüstrisindeki yaygın yolsuzluk, küçük maden işletmecilerini gizlice bu işe girmeye teşvik etti.
çinli bir yetkili perşembe günü yaptığı açıklamada, ülkenin kömür üretiminin 2005 yılında yaklaşık 2,2 milyar tondan 2010 yılına kadar 2,5 milyar tona ulaşabileceğini duyurdu.
anahtar cümle bu! üretimi artırmak zorunda olmak.
şimdi bizim ülkemizi düşünelim
iş güvenliği uzmanlarını, iş yeri hekimlerini, bunları yöneten şirketleri düşünün. çin'den çok mu farklı? aslında tek bir kanun değişikliği birçok sorunu çözer. bir iş yerinde iş kazası olursa bunun birincil sorumlusu iş güvenliği uzmanını çalıştıran iş güvenliği şirketinin sahibidir diye bir kanun çıktığında iş kazalarının büyük bölümünün önüne geçilir. sorumlu iş güvenliği şirketi olduğunda, iş güvenliği uygulamalarını dosyada yapıp pratikte uygulamayan bir fabrikanın iş güvenliği uzmanı çalıştırması mümkün olmaz. iş güvenliği uzmanı olmadan fabrikasını çalıştıramayacak bir kurum mecburen iş güvenliği tedbirlerini almak zorunda kalır. iş güvenliği kültürü yerleşecekse, bunun sorumlusu ve patronu bu işin uzmanı olmak zorunda. iki başlı bir yönetimde bu işler büyük ölçüde kağıt üstünde kalır. çin'de olduğu gibi. türkiye'deki durumu bilmiyorum. ama zannedersem türkiye'de de benzer durumlar söz konusudur.
peki kanun neden böyle çıkmıyor?
bunun böyle olması gerektiğini çin hükümeti bilmiyor mu? biliyor. ama bu bir kültür meselesi. iş kazasını önlemeyi istemek ayrı bir şeydir, iş kazasını azaltmayı istemek ayrı bir şey. önlemek istediğinde bunun maliyeti farklıdır. azaltmak istediğinde bunun maliyeti farklıdır. çin maden kazalarını ve iş kazalarını önlemek isterse önler. bunu kim istese önler. çünkü bir kaza birçok faktörün bir araya gelmesiyle olur. iyi bir organizasyon yapısı kazanın oluşmasını önleyecek mekanizmalara bir şekilde sahip olabilir. 0 kaza hedefi mümkün müdür? evet! buna niyet edersen bu mümkündür ama maliyeti yüksektir. 0 kaza hedefini batılı ülkeler bile kullanmıyor. ama sıfıra oldukça yakın iş kazası hedefi ile çalışıyorlar. bu bir kültür ve insan hayatının değerli olması işidir. maliyetini ödemeye razı olduğun kadarına sahip olursun.
ödemediğinde ne olur? patlayıcıyı yerleştiren personel alkollüymüş. gitmiş metan gazı ölçmeden dinamit patlatmış dersin. münferit bir olay olarak bakarsın. işçinin yetersizliğine ve yaptığı affedilmez hataya kabahat bulursun. yeni bir kaza olana kadar o işçinin ahmaklığı yüzünden her şey oldu aslında bizim sistemimiz çok iyi diye ortalıkta gezinir durursun. hatta kömür madeni işleten şirkete az biraz maddi ceza verirsin. şirket 6-7 ay sonra aynı işi aşağı yukarı aynı şekilde yapmaya devam eder.
çin'de böyle yapılıyor. yılda 5000 kişi sadece kömür madenlerindeki kazalarda ölüyor.