stahl'ın temel psikofarmakolojisi; psikiyatrik bozuklukların altında yatan çeşitli nörobiyolojik etkenleri, karmakarışık beyin devrelerini ve bunlara etki eden ilaçların farklı etki düzeneklerini anlatan bir kitaptır kısaca. profesyoneller için bir kitaptır. ama elimden geldiğince majör depresyon üzerinden psikiyatrik ilaç seçimine bir giriş yapmaya çalıştım bu kitabın ışığında.

bir major depresyon epizot yaşayan ve bir antidepresan tedavi alan hastalar genellikle belirtilerinde düzelme hissederler. bu düzelmenin, belirtilerdeki gerilemenin % 50 düzeyine ya da daha uzerine çıktığı durum "yanıt" olarak adlandırılır. bu antidepresanlarla tedavini alışılmış olan amacıdır ve belirtilerin en azından %50 oranda azalması olarak ifade edilir. bununla birlikte, antidepresan tedavi paradigması son yıllarda çarpıcı şekilde değişiklik göstermiştir. o kadar ki, artık tedavinin amacı belirtilerin tam remisyonudur ve bu düzelme düzeyini, remisyondan hemen sonraki bir relaps ya da gelecekte bir yineleyici( recurrent) epizot olmayacak biçimde idame ettirmektir. mevcut antidepresanların etkililiğindeki bilinen sınırlarından dolayı, özellikle çoklu antidepresan tedavi seçenekleri hastalığın erken evrelerinde ve agresif biçimde uygulanmadığında, kalıcı remisyon hedefini yakalamak zor olabilir. gerçekte, ilk antidepresan tedavi seçeneğiyle remisyon hedefine genellikle ulaşılamaz.

hastalığın remisyona girmesini engelleyen ve antidepresan tedavi sonrasında da en yaygın süreklilik gösteren belirtiler hangileridir? bu belirtiler; uykusuzluk, yorgunluk, çeşitli ağrılı fiziksel yakınmalar (depresyonun resmi tanı ölçütlerinde yer almamasına rağmen), konsantrasyon problemi, ilgi ve motivasyon eksikliğidir. antidepresanlar depresif duygudurumunu, intihar düşüncelerini ve psikomotor yavaşlamayı düzeltmekte oldukça etkilidir.

25-64 yaş arasındaki yetişkinler bir antidepresana iyi bir yanıt verme ve bir antidepresanı iyi tolere edebilme konusunda en iyi şansa sahip olanlardır. 65 yaş ve üzerindeki yetişkinler, özellikle ilk epizotları bu yaşlarda başladıysa ve ortaya çıkan belirtiler depresif duygudurumundan ziyade ilgi kaybı ve bilişsel bozukluk ise antidepresanlara hızlı ve güçlü yanıt vermeyebilir. ancak bir antidepresan alınmasından ötürü suisidalite (intihar etme) artmaz. 25 yaşından genç olanlar da antidepresanlardan fayda görebilir ancak hafif ama istatistiksel olarak daha büyük suisidalite riski vardır. bu nedenlerden dolayı; yaş, yaşam döngüsü boyunca hastaların antidepresanlarla tedavi edilip edilmeyeceği, ne zaman nasıl tedavi edileceği ve ayrıca potansiyel risklerine karşılık faydalarının neler olduğu konularında değerlendirilmesi gereken önemli bir husustur. peki bir antidepresan nasıl seçilir?

kanıt temelli antidepresan seçimleri

kurama göre, depresyon için bir tedavi seçmenin en iyi yolu kanıtları izlemektir. maalesef, bir seçeneğin diğerinden daha üstün olduğuna dair kanıtlar oldukça azdır ve antidepresanları birbiriyle karşılaştıran meta analizlerle ilgili epey ihtilaf bulunmaktadır. ancak ne zaman geçiş yapılacağı ya da ne zaman güçlendirileceği (güçlendirme tedavisi), çoğu hasta ile hekimlerin anlaştığı genel bir ilkedir. yani, ilk tedavinin tolere edilemeyen yan etkilerinin olması durumunda ya da neden ne olursa olsun yanıt yoksa başka bir ilaca geçiş tercih edilmekte, ancak ilk tedaviye kısmi yanıt alındığı zaman bir ikinci tedaviyle güçlendirme tedavisi uygulanmaktadır. bir tedavi seçeneğinin digerinden daha üstün olduguna yönelik çok az tutarlı kanıt bulunmaktadır. birinci tedaviyi izleyen tedavilerin tümünde, remisyona ulaşma ya da remisyonda kalma şansı azalmaktadır. bu nedenle kanıta dayalı algoritmalar bir antidepresanın nasıl seçileceği ve bir antidepresan işe yaramadıysa ne yapılacağı konusunda net kılavuzlar sağlayamamaktadır.

belirtiye dayalı antidepresan seçimi

nörobiyoloji bilgisi olan psikofarmakologlar, bir dizi antidepresanı seçerken ya da kombine ederken, belirtiye dayalı bir yaklaşımı benimsemeyi tercih edebilirler. bu, hasta kalıcı bir remisyona ulaşana dek, unipolar depresyonun tüm kalıntı belitilerini (ör: uyku bozuklukları, konsantrayon sorunları ve yorgunluk...) tedavi etmeye yonelik olarak, birçok ajandan oluşan bir portföy oluşturmalarını gerektirir.

belirtiler bir tanı oluşturmak için önce bir araya toplanır ve sonra da ayrıştırılarak her hastanın deneyimlediği özgül bir belirtiler listesine dönüştürülür. ardından, bu belirtiler varsayımsal olarak oluşmalarına aracılık eden beyin devreleriyle ve bu devrelerin, zaten bilinen, nörotransmitterler tarafından nörofarmakolojik düzenlemesiyle eşleştirilir. en son olarak da, bu belirtileri teker teker bertaraf etmek için bu nörofarmakolojik düzenekleri hedefleyen mevcut tedavi seçenekleri seçilir.

şöyle, belirtiler depresif duygudurum, ilgi kaybı, suçluluk/değersizlik, iştah/kilo problemleri... yanında kalıntı belirtiler; yorgunluk, konsantrasyon problemleri, uyku bozuklukları listelenir. bu kalıntı belirtileri varsayımsal beyin döngülerindeki işlev bozukluklarıyla ilişkilendirilmiştir; uykusuzluk hipotalamus'a bağlı olabilirken, konsantrasyon sorunları dorsolateral prefrontal kortekse (pfk), azalmış ilgi pfk'ya ve nukleus acumbense (na) ve yorgunluk pfk, striatum, na ve spinal korda (sk) bağlı olabilir (bu anatomik yerlere takılmayın, konuyu açıklamak adına yazıldı).

yorgunluk ve konsantrasyon büyük ölçüde norepinefrin (ne) ve dopamin (da) tarafından düzenlenir. uyku bozukluğu 5- ht (serotonin), gaba ve histamin tarafından düzenlenir.
örnegin bu yaklaşımla, 'konsantrasyon sorunları' ve ilgide azalmanın yanısıra 'yorgunluk' belirtileri olan bir hastada, hem ne'nin hem de da'nın hedeflenmesi gerektiğinden, bu nörotransmitterlere etki edecek birinci sıra antidepresanları ve güçlendirme ajanlarını önermektedir.

öte yandan "insomnia" belirtisinin farklı nörotransmitterler tarafından düzenlenen farklı bir bozukluk devreyle ilişkili olduğu söylenebilir. bu sebeple, bu belirtinin tedavisi icin farklı bir yaklaşım gerekir, yani gaba (gaba- amimobutirik asit) sistemi üzerine etkili olan hipnotikleri kullanmak ya da serotonin veya histamin sistemlerini desteklemekten ziyade bloke ederek iş gören sedatif antidepresanları kullanmak gerekir.

özetle, modern psikofarmakoloğun majör depresyona yaklaşımı, depresyonun tanısal ve ilişkili belirtileri yok olana kadar, antidepresanların seçiminde ya da kombinasyonunda ve düzeneklerin bir portföyünü oluşturmada belirtiye dayalı algoritmayı kullanmaktadır.

genetik testlere dayalı antidepresan seçmek

genetik testler, hem psikiyatrik hastalıkların tanısını koyarken hem de psikotropik ilaç seçerken yardımcı olabilme potansiyeline sahiptir. uzmanlar, çok uzak olmayan bir gelecekte, çoğu hastanın tüm genomlarının kalıcı tıbbi elektronik kayıtlara gireceğini tahmin etmektedir. 

tedavi yanıtları " ya hep ya hiç" fenomeni değildir ve psikofarmakolojideki genetik belirteçler yanıtın, yanıtsızlığın veya yan etkilerin az ya da çok olma olasılığını potansiyel olarak açıklayabilir; ancak klinisyene, özgül bir hastaya hangi ilacı yazması yazması gerektiğini söyleyemez. genetik bilginin reçete etme kararını zenginleştirdiği ama tek bir seçeneği dikte etmediği bu sürece, bazıları" kanıtın ağırlığı" derken, başkaları " denge" olarak adlandırmaktadır. 

tedaviye dirençli depresyon için çeşitli tedavi olasılıklarının belirlenmesinde potansiyel olarak yardımcı olabilecek genler mevcuttur. bu, psikofarmakolojinin hızla gelişen bir alanı olup, muhtemelen önümüzdeki yıllar içinde ilaç seçimlerini dramatik olarak etkileyecektir.

Antidepresanların Temel Mantığı ve Çalışma Prensipleri